Aluehallitus, kokous 27.3.2023

Perustelut

Johdanto:

Kainuun maakuntaan perustettiin vuonna 2005 ensihoitokeskus koordinoimaan alueen ensihoitoa. Kainuussa kuten muuallakin Suomessa ensihoito oli tuolloin kuntien vastuulla, jotka tekivät sopimuksen tavallisimmin joko yksityisen palveluntuottajan tai pelastuslaitoksen kanssa kunnan ensihoidon järjestämisestä. Kuntakohtainen ensihoidon vetovastuu ja eräänlainen monituottajamalli piti sisällään ongelmia, jotka tulivat ilmi ensihoitokeskuksen perustamisen jälkeen. Kustannustasoa oli vaikea kontrolloida ja ensihoidon tasoon oli vaikea puuttua. Kainuussa tehtiin poliittinen päätös, jossa ensihoito otettiin vuodesta 2009 lähtien osittain sairaanhoitopiirin omaksi toiminnaksi ja vuodesta 2013 saakka alue on ollut kokonaan ensihoidon osalta sairaanhoitopiirin omaa toimintaa. Oman toiminnan tavoitteena oli kustannustason nousun hillintä ja ensihoidon laadun parantaminen sekä valmiuden ylläpito Kainuun kunnissa. Monituottajamallista siirryttäessä sairaanhoitopiirille työntekijät otettiin liikkeen luovutus mallin mukaisesti vanhoina työntekijöinä shp:n palvelukseen. Kuntakohtaisista ambulansseista on siirrytty Kainuun yhteiseen ensihoitopalveluun, jossa yksiköitä liikutellaan kulloisenkin tarpeen mukaan kattamaan syntyneitä tyhjiöitä ja pitämään valmiutta yllä koko Kainuussa. Ambulanssien määrä on vuosien saatossa vaihdellut 13-15 välillä. Työaikamuotona on jo vuosia ollut aluehallintoviraston myöntämä poikkeuslupa, jossa tehdään 24h työtä, jota seuraa pääsääntöisesti kolmen päivän vapaa siten, ettei viikkotunnit keskimäärin ylitä 42h.

Nykytila:

Aluehallintoviraston myöntämä lupa poikkeusluvan alaiseen työaikaan umpeutui 31.12.2022. Uusi lupahakemus oli AVI:n käsittelyssä siten, että myönteinen päätös poikkeusluvasta saatiin marraskuun 2022 aikana. Luvan ehtona oli käydä paikallinen neuvottelu ensihoitajien viikkotuntimäärästä, joka saa korkeimmillaan olla 42h. Paikallisneuvotteluissa työntekijäjärjestöjen ja työnantajan välillä päädyttiin työnantajan toiveista poiketen 38,25h viikkotuntimäärään, joka on 9,8% vähemmän kuin aikaisempina vuosina. Vuositasolla poistuu alemmalla viikkotuntimäärällä 14 000h ensihoitajien työpanosta. Nykyinen henkilöstömäärä ei jatkossa riitä pitämään yllä samaa ensihoitoyksiköiden määrää Kainuussa kuin aikaisemmin (13) ja voimassa oleva palvelutasopäätös on tavoittamisviiveiden osalta uhattuna. Lisäämällä vakinaisten ensihoitajien määrää kymmenellä ensihoitajalla voidaan viikkotuntimäärän muutoksesta aiheutunut yksiköiden määrän lasku kompensoida. Laskennallisesti tämä tarkoittaisi n. 700 000-800 000 euron lisäkustannusta.

Ensihoidon rasitteena on ollut vuonna 2008 liikkeen luovutuksella siirtyneen henkilöstön keskuudessa ollut suuri palkkahajonta. Palkkaharmonisoinnin myötä ensihoitajien palkkataso on kivunnut valtakunnan kärkeen ja Kuntaliiton tilastojen (2021) perusteella Kainuun ensihoito on asukasmäärään suhteutettuna Suomen kalleinta. Tehtävämäärään suhteutettuna ensihoidon kustannukset ovat kuitenkin olleet seurannassa valtakunnan keskitasoa. Ensihoidon nettokustannukset ovat Kainuussa olleet viimeisen kolmen vuoden aikana 8-8,6 M€, joista henkilöstökulujen osuus on n. 80% (150-170 ensihoitajaa). Vuoden 2008 tavoitteet ovat toteutuneet operatiivisen toiminnan osalta, mutta ensihoidon oman toiminnan kustannustaso on noussut huomattavan korkeaksi.

Perustelut

Kainuun maakuntaan perustettiin vuonna 2005 ensihoitokeskus koordinoimaan alueen ensihoitoa. Kainuussa kuten muuallakin Suomessa ensihoito oli tuolloin kuntien vastuulla, jotka tekivät sopimuksen tavallisimmin joko yksityisen palveluntuottajan tai pelastuslaitoksen kanssa kunnan ensihoidon järjestämisestä. Kuntakohtainen ensihoidon vetovastuu ja eräänlainen monituottajamalli piti sisällään ongelmia, jotka tulivat ilmi ensihoitokeskuksen perustamisen jälkeen. Kustannustasoa oli vaikea kontrolloida ja ensihoidon tasoon oli vaikea puuttua. Kainuussa tehtiin poliittinen päätös, jossa ensihoito otettiin vuodesta 2009 lähtien osittain sairaanhoitopiirin omaksi toiminnaksi ja vuodesta 2013 saakka alue on ollut kokonaan ensihoidon osalta sairaanhoitopiirin omaa toimintaa. Oman toiminnan tavoitteena oli kustannustason nousun hillintä ja ensihoidon laadun parantaminen sekä valmiuden ylläpito Kainuun kunnissa. Monituottajamallista siirryttäessä sairaanhoitopiirille työntekijät otettiin liikkeen luovutus mallin mukaisesti vanhoina työntekijöinä shp:n palvelukseen. Kuntakohtaisista ambulansseista on siirrytty Kainuun yhteiseen ensihoitopalveluun, jossa yksiköitä liikutellaan kulloisenkin tarpeen mukaan kattamaan syntyneitä tyhjiöitä ja pitämään valmiutta yllä koko Kainuussa. Ambulanssien määrä on vuosien saatossa vaihdellut 13-15 välillä. Työaikamuotona on jo vuosia ollut aluehallintoviraston myöntämä poikkeuslupa, jossa tehdään 24h työtä, jota seuraa pääsääntöisesti kolmen päivän vapaa siten, etteivät viikkotunnit keskimäärin ylitä 42h. 

Aluehallintoviraston myöntämä lupa poikkeusluvan alaiseen työaikaan umpeutui 31.12.2022. Uusi lupahakemus oli AVI:n käsittelyssä ja myönteinen päätös poikkeusluvasta saatiin marraskuun 2022 aikana. Luvan ehtona oli käydä paikallinen neuvottelu ensihoitajien viikkotuntimäärästä, joka saa korkeimmillaan olla 42h. Paikallisneuvotteluissa työntekijäjärjestöjen ja työnantajan välillä päädyttiin työnantajan toiveista poiketen 38,25h viikkotuntimäärään, joka on 9,8% vähemmän kuin aikaisempina vuosina. Vuositasolla poistuu alemmalla viikkotuntimäärällä 14 000h ensihoitajien työpanosta. Nykyinen henkilöstömäärä ei jatkossa riitä pitämään yllä samaa ensihoitoyksiköiden määrää Kainuussa kuin aikaisemmin (13) ja voimassa oleva palvelutasopäätös on tavoittamisviiveiden osalta uhattuna. Lisäämällä vakinaisten ensihoitajien määrää kymmenellä ensihoitajalla voidaan viikkotuntimäärän muutoksesta aiheutunut yksiköiden määrän lasku kompensoida. Laskennallisesti tämä tarkoittaisi n. 700 000-800 000 euron lisäkustannusta. 

Ensihoidon rasitteena on ollut vuonna 2008 liikkeen luovutuksella siirtyneen henkilöstön keskuudessa ollut suuri palkkahajonta. Palkkaharmonisoinnin myötä ensihoitajien palkkataso on kivunnut valtakunnan kärkeen ja Kuntaliiton tilastojen (2021) perusteella Kainuun ensihoito on asukasmäärään suhteutettuna Suomen kalleinta. Tehtävämäärään suhteutettuna ensihoidon kustannukset ovat kuitenkin olleet seurannassa valtakunnan keskitasoa. Ensihoidon nettokustannukset ovat Kainuussa olleet viimeisen kolmen vuoden aikana 8-8,6 M€, joista henkilöstökulujen osuus on n. 80% (150-170 ensihoitajaa). Vuoden 2008 tavoitteet ovat toteutuneet operatiivisen toiminnan osalta, mutta ensihoidon oman toiminnan kustannustaso on noussut huomattavan korkeaksi.

Aluehallitus on käynyt 16.1. ensihoidon nykytilanteesta perusteellisen lähetekeskustelun ja antanut jatkovalmisteluun seuraavia suuntaviivoja:
-    kustannustaso ei saa nousta
-    mitään järjestämisvaihtoehtoa ei voi sulkea valmistelun tässä vaiheessa pois
-    markkinavuoropuhelu yksityisten palveluntuottajien kanssa on aloitettava
-    kuntarajojen ylläpito valmistelussa ei ole suotavaa, koska ensihoitopalvelu huolehtii koko Kainuun ensihoidon valmiudesta ja toiminnasta riippumatta asemapaikan sijainnista

Ensihoidon nykytila on käyty läpi yt-toimikunnassa 18.1. Tavoitteena on kartoittaa vaihtoehtoiset mallit ensihoitopalvelun toteuttamiseksi nopealla aikataululla ja edetä poliittiseen päätöksentekoon ensihoidon palvelutasosta jo helmikuun 2023 aikana.

Perustelut

Kainuun ensihoitopalvelussa on siirrytty vuoden 2023 alusta aluehallintoviraston myöntämän poikkeusluvan ja työntekijäjärjestöjen kanssa käytyjen neuvottelujen jälkeen aikaisemmasta 42 viikkotyötunnista 38.25 viikkotuntimäärään. Työajan vähentyminen on johtanut valmiudessa olevien ambulanssien määrän vähentymiseen ja jäljelle jääneiden ambulanssien kuormitusasteen nousuun. Työaikamuutoksesta johtuen voimassa oleva ensihoidon palvelutasopäätös joudutaan tarkastelemaan uudelleen. Ambulanssien kuormitusasteen kehittymistä seurataan tiiviisti ja jo alkuvuoden aikana on havaittu, että poikkeusluvan ehtona oleva enintään 50%:n kuormitusaste on ylittynyt aikaisempaa useammin, joka jatkuessaan voi johtaa poikkeusluvan menettämiseen ja mahdollisiin henkilöstön saatavuuden ongelmiin.

Aluehallituksen 16.1.2023 § 7 päätöksen mukaisesti Kainuun hyvinvointialueen ensihoitokeskus on valmistellut taloudellisesti ja toiminnallisesti kestävää vaihtoehtoa Kainuun ensihoitopalvelun toteuttamiseksi. Taloudellisesti Kainuun ensihoito on valtakunnallisissa tilastoissa (Kuntaliitto 2021) osoitettu väestömäärään suhteutettuna kalliiksi järjestelmäksi, jonka vuoksi on haettu kustannustehokkaampaa vaihtoehtoa toiminnan järjestämiseksi. On käynyt ilmeiseksi, että Kainuun olosuhteissa tarvitaan uudenlainen konsepti lähipalveluiden työnjakoon ja ohjaukseen. Toiminnallisesti tavoitteena on säilyttää alueellisesti riittävän kattava ensihoitopalvelun valmius ja osaaminen sekä integroida ensihoitopalvelu kiinteämmin osaksi kotiin vietävien palveluiden kokonaisuutta.

Valmisteluvaiheessa ohjaavana periaatteena on pidetty lakia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (612/2021) ja terveydenhuoltolain 39§. Järjestämislaki velvoittaa huomioimaan järjestämisessä palvelujen yhdenvertaisen toteutumisen, tehtävien tarkoituksenmukaisen hoitamisen ja alueen yhteistoimintasopimuksen periaatteet. Lisäksi hyvinvointialueen tulee huolehtia riittävästä omasta palvelutuotannosta, varautumisesta ja toiminnan jatkuvuuden hallinnasta kaikissa tilanteissa. Terveydenhuoltolain 39§:n mukaan ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että nämä ja muut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan kotona annettavat päivystykselliset lähipalvelut muodostavat alueellisesti toimivan kokonaisuuden. Ensihoidon palvelutasopäätöksessä on määriteltävä ensihoitopalvelun sisältö siten, että palvelu toteutetaan tehokkaasti ja tarkoituksenmukaisesti ja siinä otetaan huomioon ensihoidon ruuhkatilanteet sekä yhteistyöalueen resurssit. Hyvinvointialueen tehtävänä on huolehtia kaikissa tilanteissa ensihoitopalvelun kokonaisvalmiuden ylläpitämisestä ja virkasuhteessa olevien kenttäjohtajien sekä ensihoidosta vastaavan lääkärin palveluiden järjestämisestä (Järjestämislaki 12§).

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta (585/2017 ja 1218/2022) määrittää palvelutasopäätöksen sisällön seuraavasti:

-          ensihoitopalvelun tavoittamisajat yhteistyöalueittain

-          ensihoitopalvelun muu sisältö toiminta-alueella

-          ensihoitopalvelun järjestämistapa

-          ensihoitopalvelun sisältö

-          ensihoitopalveluun osallistuvilta edellytetty koulutus

-          väestön tavoittamisajat yhteistyöalueittain yhdenvertaisesti valmisteltuna

-          muut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat

Ensihoidon työajan vähenemistä ei kyetä korvaamaan lisäämällä henkilöstöä ensihoitoon. Hyvinvointialueiden käynnistyvä rahoitus on jäämässä joka tapauksessa alimittaiseksi suhteessa Kainuun hyvinvointialueen 33 M€ alijäämäiseen talousarvioon vuodelle 2023. Hyvinvointialueen rahoituslakiin ollaan vielä säätämässä lisärahoituseriä, mutta ne eivät mahdollista palveluiden lisäämistä missään palveluissa. Vuoden 2022 talousarvioiden ja tilinpäätösten erotukseen perustuvan kertaerän suuruus selviää vasta vuoden 2022 tilinpäätöksen jälkeen. Kertaerän ennakkomaksuksi valmistellaan 150 M€ kansallista rahoitusta, jotta hyvinvointialueiden maksuvalmiutta voidaan ylläpitää. Johtopäätös rahoituksellisesta tilanteesta on se, että Kainuun hyvinvointialueen rahoitus jää joka tapauksessa alimittaiseksi. Toiminnalliset ratkaisut, joilla kustannuksia kasvatetaan, eivät ole mahdollisia. On pikemminkin tarve kehittää nopeasti uusia palvelukonsepteja ja palvelujen tuotantotapoja, joilla toiminta saadaan sovitettua tiukkaan talousraamiin.

Rahoitusmallin muutos, jossa 2023 alusta siirryttiin kuntapohjaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta suoraan valtion rahoitukseen, merkitsee toiminnan sopeuttamista talouteen. Aikaisemmassa kuntapohjaisessa rahoituksessa rahoitus oli joustava elementti. Kuntayhtymällä oli tilivuosittain mahdollista laskuttaa syntyneet alijäämät kunnilta tai palauttaa kunnille mahdollinen ylijäämä. Hyvinvointialueella on puolestaan hyvinvointialuelain §123 mukaan katettava taseeseen mahdollisesti kertyneet alijäämät talousarviovuoden ja kahden seuraavan vuoden aikana. Mikäli näin ei tapahdu, on edessä hyvinvointialuelain §122 mukainen arviointimenettely.   

Pykälässä ehdotetulla ensihoidon osaulkoistuksella tavoitellaan ensihoitoon uutta palvelukonseptia, joka vastaa tarkemmin eri vuorokauden aikoina olevaan ensihoidon kysyntään sekä niveltää ensihoidon tehokkaammin paikallisen sote-keskuksen muuhun toimintaan. Tavoitteena on markkinoiden tehokkuuden hyödyntäminen ja aikaisempaa integroituneempi ja vaikuttavampi palvelu. Kilpailutusta edeltävässä markkinavuoropuhelussa on tavoitteena etsiä uuteen palvelukonseptiin parhaiten sopiva yksikkörakenne sekä tarkentaa ulkoistuksen laajuus ja sisältö.

Perustelut

Aluehallitus ohjeisti 16.1.2023 hyvinvointialueen johtajan valmistelemaan taloudellisesti ja toiminnallisesti kestävää vaihtoehtoa Kainuun ensihoitopalvelun toteuttamiseksi. Valmistelussa oli mukana kolme vaihtoehtoa, joista 30.1. aluehallituksen katsauksen jälkeen keskityttiin vaihtoehtoon 2, joka tarkoitti yhdistettyä monituottajamallia yksityisen palveluntuottajan ja oman tuotannon kesken. Vaihtoehto 0 koostui nykyisestä valmiudesta 11:llä ensihoitoyksiköllä kun taas vaihtoehto 1 vähensi yksikkömäärän 10, mutta sisälsi myös ulkoistetun siirtotoiminnan. Vaihtoehtoja 0 ja 1 pidettiin valmiuden kannalta liian haavoittuvina, jonka vuoksi niitä ei pidetty toteuttamiskelpoisina vaihtoehtoina.

Vaihtoehto 2:n monituottajamallissa oli tavoitteena ulkoistaa 3-6 ensihoitoyksikköä. Samalla yksiköiden osaamistasoa oli tarkoituksena laskea hoitotasolta perustasolle ja vähentää yöllistä valmiutta vastaamaan paremmin tehtävämäärän vuorokautista jakaumaa. Keskeisenä muutoksena olisi ulkoistettujen yksiköiden keskittyminen ensihoidon lisäksi laaja-alaisesti terveydenhuollon kotiin vietävien palveluiden tukemiseen.

Aluehallituksen käsittelyssä 13.2.2023 esitys ensihoidon ulkoistuksesta palautettiin valmisteluun ja toiveena oli saada ensihoidon tilanne käsiteltyä yhdessä koko hyvinvointialueen järjestämissuunnitelman kanssa. Hyvinvointialueen järjestämissuunnitelma on tarkoitus saada poliittiseen käsittelyyn huhti-toukokuussa 2023.

Ensihoidon operatiivinen toiminta on saatu toteutumaan alkuvuoden 2023 aikana edellisvuotta alhaisemmalla yksikkömäärällä ilman merkittäviä poikkeamia. Tehtävämäärät ovat tammikuun aikana olleet keskimääräistä alhaisemmalla tasolla, joka on helpottanut ensihoidon tilannetta. Yksiköiden kuormitusasteet ovat vähäisemmästä yksikkömäärästä johtuen nousseet alkuvuoden aikana. Aluehallintoviraston poikkeusluvan ehtona oleva keskimääräinen alle 50%:n kuormitusaste on ylittynyt yksittäisillä yksiköillä. Aiheesta on sovittu seurantapalaveri 2.3.2023.

Ensihoitokeskus valmistelee edelleen hyvinvointialueen johtajan ohjeen mukaisesti taloudellisesti ja toiminnallisesti kannattavaa ensihoidon toteuttamismallia poliittista päätöksentekoa varten.